Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Definition

Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit, auch GERD (Gastroesophageal reflux disease) genannt, kommt es zu einem Rückfluss von Mageninhalt oder seltener auch Duodenalinhalt (Zwölffingerdarm) in die Speiseröhre (Ösophagus), wodurch Beschwerden und Komplikationen entstehen und die Lebensqualität von Betroffenen reduziert wird. Dieser Rückfluss wird auch Refluat und der Vorgang Reflux genannt. Das typische Symptom der GERD ist das Sodbrennen.

Gerade in Industriestaaten ist GERD eine sehr häufige Erkrankung, circa 20-30% der Bevölkerung sind betroffen, die Tendenz ist steigend.

Da die Definition ein sehr breites Spektrum an Symptomen und Komplikationen abdeckt, wird die GERD in verschiedene Ausprägungen und Manifestationen unterteilt, um die Diagnose, die Therapie und Prognosestellung zu erleichtern und zu verbessern.

Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD)

  • Ca. 50% der GERD-Patienten gehören in diese Kategorie
  • Hierbei können während einer endoskopischen Untersuchung keine sichtbaren Läsionen festgestellt werden, Symptome und Einschränkung der Lebensqualität liegen aber trotzdem vor

Erosive Refluxkrankheit (ERD)

  • Weniger als die Hälfte der GERD-Patienten können in diese Kategorie eingeordnet werden
  • Bei dieser Form liegen sichtbare, durch Reflux verursachte, Läsionen vor.
  • Es kommt häufig zu einer Refluxösophagitis, also einer Entzündung der Speiseröhre.

Hypersensitiver Ösophagus

  • Theoretisch haben diese Patienten völlig gewöhnliche Refluxereignisse (bis zu einem gewissen Grad sind Refluxereignisse völlig normal), jedoch scheinen sie eine niedrigere Schmerzschwelle zu haben, weshalb sie diese normalen Refluxepisoden als schmerzvoll wahrnehmen.

Funktionelle Refluxbeschwerden

  • Die Patienten haben zwar Symptome, jedoch scheinen diese unabhängig vom Reflux.
  • Die auftretenden Refluxereignisse sind ganz normale, nicht pathologische (krankhafte).

Extraösophageale Manifestation

  • Krankheitsbild, bei der die Symptome außerhalb der Speiseröhre entstehen, so z.B. Asthma, chronischer Husten oder dentale Erosionen (Verlust von Zahnhartsubstanz)

Barett-Ösophagus

  • Tritt häufig als Folge einer Speiseröhrenentzündung auf und äußert sich in der Umwandlung der Schleimhaut in der Speiseröhre
  • Sorgt für ein erhöhtes Risiko für Speiseröhrenkrebs

Pathomechanismus

Die GERD wird meistens durch eine Schwäche des Ösophagussphinkters und einer daraus resultierenden vermehrten, zeitweise auftretenden Entspannung des Sphinkters ausgelöst. Dieser Sphinkter „verschließt“ normalerweise den Übergang von Magen zu Speiseröhre. Entspannt sich dieser Muskel nun, kommt es zu einer Öffnung des Verschlusses und Magensäure kann in die Speiseröhre gelangen (Reflux). Da die Magensäure i.d.R. sauer ist, kann sie die Schleimhaut der Speiseröhre beschädigen und die bekannten Symptome wie Sodbrennen oder Aufstoßen verursachen. Bei längerer Exposition kann es dann auch zu Entzündungen kommen.

Neben der Schwäche des Sphinkters können auch Magenentleerungsstörungen oder Störungen der Magen-Darm-Bewegung zu einer GERD führen. Diese begünstigen nämlich das Übertreten der Magensäure in die Speiseröhre.

Bei GERD-Patienten ohne krankhaften Reflux aber mit Symptomen liegt vermutlich eine Überempfindlichkeit bestimmter Rezeptoren vor, die dann für das Schmerzempfinden sorgen. Diese Überempfindlichkeit wird wahrscheinlich durch vorangegangen Refluxereignisse ausgelöst.

Warum genau extraösophageale Manifestationen auftreten ist nicht ganz genau geklärt, es gibt aber Theorien. Zum einen wird vermutet, dass geringe Mengen Mageninhalt bis zum oberen Ösophagussphinkter (zwischen Speiseröhre und Rachen) fließt, diesen passiert und so in den Rachen sowie in die oberen und unteren Atemwege gelangt und dort die Symptome auslöst. Weiterhin wird vermutet, dass durch die dauerhafte Reizung der Schleimhaut auch weitere Nerven gereizt werden und diese z.B. Husten auslösen. Zuletzt wird ebenfalls diskutiert, dass auch die Schleimhaut des Kehlkopfes Säure produziert und so Symptome ausgelöst werden.

Weiterhin ist auch die Entstehung des Barrett-Ösophagus nicht ganz geklärt. Es kommt beim Barrett-Ösophagus zu einer Umwandlung der oberen Schleimhautzellen. Die normalen Schleimhautzellen der Speiseröhre wandeln sich dabei zu Zellen um, die eher denen des Magen-Darm-Trakts ähneln. Es wird vermutet, dass dieser Vorgang durch duodenogastroösophagealen Reflux ausgelöst wird. Dieser Reflux beinhaltet nicht nur Mageninhalt, sondern auch galleartige Bestandteile. Die Zusammensetzung dieses Refluxes aus Galle, Magensäure und Pankreasenzymen scheint für die Speiseröhrenschleimhaut besonders toxisch zu sein. Weiterhin sind auch die bei der Ösophagitis vorliegenden Entzündungen Grund für die Gewebsumwandlungen.

Symptome

Das klassische Refluxsymptom ist vor allem das Sodbrennen, dabei empfindet man ein brennendes Gefühl hinter dem Brustbein. Aber auch brennen im Rachen, saures oder nicht saures Aufstoßen und Regurgitation (Aufstoßen) von Mageninhalt, was oft falsch als Erbrechen interpretiert wird, gehört zu den typischen Symptomen der GERD.

Es kann auch zu unspezifischen Symptomen kommen, wie z.B. Oberbauchschmerzen, Schmerzen beim Schlucken, ein brennendes Gefühl im Hals oder Rachen oder häufigeres Luftaufstoßen. Auch gilt die GERD als die häufigste Ursache für nicht herzbedingte Brustschmerzen, die denen eines richtigen Herzschmerzes kaum zu unterscheiden sind. Weiterhin gibt es auch noch andere, eher atypische Symptome wie einen chronischen, teilweise asthmaartigen Husten, chronische Heiserkeit und ein Globusgefühl. Dieses beschreibt das Gefühl eines Fremdkörpers oder Missempfinden im Hals, vor allem wenn leer geschluckt wird.

Die Symptome verursachen zudem häufig auch Einschlaf- und Durchschlafschwierigkeiten.

Zusätzlich gibt es noch die sogenannten Alarmsymptome. Diese können ein Anzeichen für sehr schwere Verläufe oder schwere Folgeerkrankungen sein. Sie sollten dringend durch einen Arzt untersucht werden. Alarmsymptome bei der GERD sind vor allem die Dysphagie (Schluckstörungen), unfreiwilliger Gewichtsverlust von mehr als fünf Prozent und eine Anämie (Blutarmut). Aber auch Hinweise auf Raumforderungen in der Speiseröhre oder im Oberbauch sollten unbedingt abgeklärt werden.

Weiterhin kann als Folge der GERD eine Refluxösophagitis auftreten, vor allem bei Patienten bei denen GERD als ERD-Manifestation vorliegt. Hierbei kommt es zu Entzündungen der Speiseröhre. Ausgelöst werden diese Entzündungen durch die Schleimhautverletzungen der Speiseröhre, welche durch den sauren Reflux entstehen. Je nach Ausbreitung und Anzahl der Entzündungen können diese in verschiedene Stadien eingeteilt werden. Gerade bei starken Entzündungen erhöht sich dann auch das Risiko für einen Barrett-Ösophagus. Hierbei verändert sich die oberste Schicht der Schleimhaut (Epithel) der Speiseröhre von einem Plattenepithel zu einem Zylinderepithel. Diese Gewebsveränderung ist präkanzerös, das Risiko für einen Speiseröhrenkrebs steigt dadurch um den Faktor 30 bis 40. Der Barrett-Ösophagus selbst löst keine spezifischen Symptome aus, es kommt aber weiterhin zu den typischen Symptomen der GERD.

Diagnostik

Sollte ein Verdacht auf GERD bestehen, oder bestehen typische Symptome wird zuerst eine Anamnese gemacht. Dabei wird nach den typischen Beschwerden einer GERD gefragt, wie z.B. Sodbrennen oder Schmerzen. Aber auch alle anderen Symptome sollten abgefragt werden, um ein möglichst klares Bild zu bekommen und ggf. andere Erkrankungen ausschließen bzw. erkennen zu können. Auch sollte immer eine genaue Medikamentenliste erhoben werden, da eben auch Medikamente Reflux auslösen bzw. verstärken können. Treten mind. 1-2x/Woche typische GERD-Symptome auf und ist die Lebensqualität des Patienten dadurch eingeschränkt, werden häufig direkt Protonenpumpeninhibitoren sowohl zur Diagnose als auch zur Therapie verschrieben. Bessern sich die Symptome ist die Diagnose der GERD so gut wie gesichert. Tritt keine Verbesserung auf, kommt es nach einer Verbesserung wieder zu einer Rückkehr der Symptome oder liegen Alarmsymptome vor, wird häufig eine Endoskopie oder eine 24-h-Impedanz-pH-Metrie durchgeführt.

Bei der Endoskopie lässt sich der Schweregrad und die Beschädigungen einer GERD herausfinden. Dabei wird ein dünner und flexibler Schlauch, mit Kamera und Licht am Ende über den Mund in den Patienten eingeführt. So kann dann die Speiseröhre untersucht werden. Als Patient besteht dabei die Möglichkeit verschiedene Beruhigungsmittel zu kriegen, da dieser Vorgang häufig eher unangenehm ist. Je nach vorliegenden Verletzungen kann dann die GERD bzw. genauer die ERD in verschiedene Stadien eingeteilt werden. Dabei gibt es drei verschiedenen Klassifikationen:

  • Los-Angeles-Klassifikation
    • Hier wird nur das Ausmaß der Erosionen (Schleimhautverletzungen) unterschieden. Einengungen oder Geschwüre fließen nicht in die Bewertung ein. Ist damit am praktikabelsten
    • Diese Klassifikation ist sehr gut validiert und eignet sich vor allem für Studien
  • Savary-Miller-Klassifikation
    • Diese wird in Deutschland sehr häufig eingesetzt
    • Es werden sowohl Erosionen als auch Geschwüre und Einengungen mit in die Bewertung einbezogen
  • MUSE-Klassifikation
    • Ist die genaueste aller Klassifikationen, aber auch die aufwändigste
    • Hiermit ist auch die Verlaufsbeobachtung möglich

Neben der Einschätzung des Schweregrads lässt sich mittels der Endoskopie auch ein Barrett-Ösophagus feststellen. Dies ist dann auch besonders für die Therapie wichtig, um vorsorgliche Maßnahmen zur Krebs-Prävention zu treffen.

Mittels der 24-h-Impedanz-pH-Metrie kann gemessen werden, ob Flüssigkeit oder Gas aus dem Magen in die Speiseröhre gelangt und wie sauer dieser Reflux ist. Außerdem werden auch die wahrgenommenen Symptome mit zeitlichem Auftreten erfasst, sowie die Mahlzeiteneinnahme und der Wechsel von Liegen auf Stehen bzw. von Stehen auf Liegen. Um die Diagnose GERD stellen zu können, muss die untere Speiseröhre im Laufe von 24 Stunden insgesamt mind. über eine Stunde Kontakt mit saurem (pH unter 4) Reflux gehabt haben.  Nicht zuletzt sollte auch ein Zusammenhang zwischen Refluxereignis und Symptomen bestehen.

Neben diesen Diagnose-Methoden werden zum Teil auch Biopsien durchgeführt. Problematisch dabei ist jedoch, dass diese möglichen Befunde nicht spezifisch für eine GERD sind und sie damit nicht zur Diagnosestellung geeignet sind. Sie können aber zumindest teilweise für die Verlaufskontrolle, z.B. bei einer Ösophagitis, oder eines Barrett-Ösophagus eingesetzt werden.

Ursachen

Die Ursachen einer GERD können ganz unterschiedlich sein. Prinzipiell wird zwischen zwei Formen der GERD unterschieden. Die primäre GERD wird durch eine unklare Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters ausgelöst. Die sekundäre GERD tritt als Folge einer anderen Erkrankung oder als Behandlungsfolge auf, so z.B. bei Speiseröhrenkrebs oder Hiatushernie, bei der sich ein Teil des Magens durch das Zwerchfell stülpt. Weiterhin können auch Erkrankungen, die die Magenentleerung verzögern, die Bewegung des Magen-Darms stören, Hormonprobleme oder bestimmte Medikamente (z.B. Kalzium-Antagonisten, Nitropräparate, Theopylline, Östrogenpräparate usw.) eine GERD auslösen bzw. verstärken.  

Weiterhin gibt es auch noch verschiedene Risikofaktoren, die das Auftreten einer GERD begünstigen. Dazu gehört z.B. Übergewicht aber auch eine Schwangerschaft, da hierbei der Druck innerhalb der Bauchhöhle erhöht wird wodurch der Ösophagussphinkter negativ beeinflusst wird. Weiterhin kann auch eine Helicobacter-pylori-Infektion (Bakterium) die GERD begünstigen, da es zu einer Magenschleimhautentzündung mit vermehrter Säureproduktion führen kann. Zusätzlich scheinen auch Alkohol und Nikotin das Risiko einer GERD zu erhöhen.

Schulmedizinische Behandlung

Das Haupt-Therapieziel bei der GERD ist, die Zufriedenheit und die Lebensqualität das Patienten sicherzustellen und ein Barrett-Ösophagus bzw. ein Speiseröhrenkrebs zu vermeiden. Eine komplette Symptomfreiheit wird durch die Therapie nicht immer erreicht, es kann aber eine eindeutige Linderung verschaffen werden.

Mittel der Wahl bei der GERD sind die sogenannten Protonenpumpenhemmer (PPI). Diese hemmen Enzyme, welche für die Bildung von Magensäure essenziell sind. So wird die Säuremenge im Magen stark reduziert. Diese Medikamente bieten die stärkste Säurehemmung und werden deshalb am meisten verschrieben, die volle Wirkung entfaltet sich aber erst einige Tage nach Beginn der Einnahme. Die Hemmung dieser Enzyme ist irreversibel (nicht umkehrbar), weshalb es nach Absetzen des Medikaments circa 2-3 Tage braucht, damit wieder Magensäure gebildet werden kann. Wie lange, in welcher Dosis und welche PPI genau verabreicht werden, hängt von der Form, der Schwere der GERD, der Verträglichkeit sowie vom Therapieansprechen ab. Üblich ist es aber, mit einer anfänglichen sehr hohen Dosis zu starten, diese nach einiger Zeit zu reduzieren und nach circa 8 Wochen die Therapie dann zu beenden, zumindest wenn sie erfolgreich war. Kommt es zu keiner Verbesserung oder treten die Symptome wieder auf, kann die Therapie mit PPI erneut gestartet werden, z.T. auch mit erhöhter Dosis. Bei einer Ösophagitis werden PPI häufig auch über einen deutlich längeren Zeitraum verschrieben, um Entzündungen zu verhindern.

Teilweise werden auch H2-Rezeptorantagonisten verschrieben, z.B. wenn nur manchmal Beschwerden auftreten und keine Ösophagitis, also Speiseröhrenentzündung vorliegt. Die H2-Blocker hemmen den Botenstoff Histamin, welcher für die Säureausschüttung zuständig ist. Dadurch liegt weniger Magensäure vor. Da die H2-Blocker nicht so stark säurehemmend, wie die Protonenpumpenhemmer wirken, besteht die Möglichkeit, dass sie die Symptome nicht oder nur unzureichend lindern. Von Vorteil ist allerdings, dass die Wirkung bei H2-Blockern recht schnell eintritt, wodurch sie gut zur Linderung akuter Beschwerden genutzt werden können.

Zusätzlich gibt es noch die Antazida. Auch diese werden vor allem bei unregelmäßigen Beschwerden eingesetzt.  Antazida hemmen im Gegensatz zu den anderen Medikamenten nicht die Säureausschüttung bzw. Produktion, sondern neutralisieren die schon vorhandene Magensäure, wodurch diese weniger sauer wird. Je nach Produkt findet man in Antazida-Medikamenten auch noch weitere Stoffe, die dabei helfen die Magenschleimhaut zu schützen. Die beste Wirkung erzielt man, wenn sie circa ein bis zwei Stunden nach einer Mahlzeit eingenommen werden.

Liegt ein hypersensitiver Ösophagus oder funktionelles Sodbrennen vor, können trizyklische Antidepressiva (TAG) oder (SSRI) verschrieben werden. Diese senken die Sensitivität der Speiseröhrenschleimhaut und sorgen so für ein geringeres Schmerzempfinden. Sie können entweder allein oder in Kombination mit PPI verschrieben werden.

Neben der medikamentösen Therapie gibt es auch noch operative und invasive Methoden eine GERD zu behandeln. Wirklich durchgesetzt und praktisch relevant ist heutzutage allerdings nur die Fundoplikatio. Dabei wird eine Manschette um den unteren Teil der Speiseröhre gelegt. Als Manschette wird dabei die Magenwand benutzt, welche praktisch um den Teil der Speiseröhre gelegt und fixiert wird. Dadurch gelangen zwar noch die Speisen in den Magen, aber kein Refluat mehr in die Speiseröhre. Die Operation kann minimalinvasiv durchgeführt werden, wodurch das Risiko auf Komplikationen gemindert wird. Diese Operation wird vor allem bei einem längerfristigen Therapiebedarf (z.B. bei jungen Menschen), dem Therapieversagen von PPI, Nebenwirkungen oder nach einem Patientenwunsch durchgeführt. Liegt eine sorgfältige Auswahl der Patienten vor, liegt die Erfolgsquote bei ca. 85%. Muss wegen OP-Komplikationen oder Nebenwirkungen erneut operiert werden, reduziert sich die Erfolgsquote stark.

Komplementär

Neben der Schulmedizin gibt es noch komplementäre Ansätze die Symptome einer GERD zu lindern. So wird vermutet das Zwerchfell-Atemübungen einen positiven Effekt auf die GERD haben könnte. Vermutlich, weil dadurch die Barriere zwischen Magen und Speiseröhre gestärkt wird. Zwar gibt es Studien die Hinweise auf diese positive Wirkung aufzeigen, jedoch sind diese sehr unterschiedlich aufgestellt, sodass eine allgemeingültige Antwort nicht möglich ist. Da Atemübungen aber günstig und so ziemlich ohne Risiko sind, könnten sie durchaus als Möglichkeit in Erwägung gezogen werden.

Ernährung und Lebensstil    

Neben der Schulmedizin kann es ebenfalls hilfreich sein, einige Aspekte im Lebensstil zu ändern, um die Symptome einer GERD zumindest etwas zu lindern. So zeigt sich in Studien z.B., dass eine Gewichtsabnahme (bei Übergewicht) die Symptome sowie den pH-Wert im Ösophagus verbessert. Zudem kann auch schon die Erhöhung des Kopfendes beim Schlafen helfen, nächtliche Symptome zu verbessern. Durch die erhöhte Position wirkt die Schwerkraft gegen den Aufstieg von Magensäure. Ebenfalls hilft es, kurz vor dem Schlafengehen keine Mahlzeiten mehr zu sich zu nehmen. Durch die Nahrungsaufnahme erhöht sich das Magenvolumen sowie die Magensäureproduktion. So kann es dann zu einem vermehrten Reflux, gerade in liegender Position, kommen.

Nicht nur kann die Uhrzeit der Mahlzeit eine Rolle spielen, sondern auch was gegessen wird. So zeigt sich, dass bestimmte Lebensmittel einen Reflux eher begünstigen als andere. Dies liegt daran, dass manche Inhaltsstoffe entweder z.B. die Muskulatur des Sphinkters schwächen oder die Magensäureproduktion steigern können. So vertragen einige GERD-Patienten keinen Kaffee, Schokolade, säurehaltige Getränke (wie z.B. Wein, Zitrussäfte oder kohlensäurehaltige Getränke) und Speisen, Alkohol, Tomaten(soße), Knoblauch, scharfe oder fettige Speisen. Die Verträglichkeit ist allerdings individuell und kann z.B. mit Hilfe eines Ernährungs- und Symptomtagebuchs herausgefunden werden. Zusätzlich kann es auch hilfreich sein eher kleine und fettarme Mahlzeiten zu bevorzugen, da sie besser verdaut werden können.

Zusätzlich konnte in Studien Hinweise darauf gefunden werden, dass bei GERD-Patienten mit einer NERD-Manifestation Ballaststoffe zu geringerem Reflux und weniger Sodbrennen führte. Das liegt vermutlich daran, dass Ballaststoffe zu einer vermehrten Magen-Darm-Bewegung führen und so die Magenentleerung etwas beschleunigen.

Im Sinne der allgemeinen Gesundheit ist es natürlich ebenfalls sinnvoll auf Zigaretten und Alkohol zu verzichten, zusätzlich scheinen sie auch die Symptome zu verstärken.

Nicht nur die Ernährung spielt eine Rolle, sondern auch die Bewegung. So zeigen Studien, dass Sport, vor dem Essen ausgeführt, dabei helfen kann Reflux zu verhindern.

Durch eine langfristige Aufnahme von PPI kann es zu einem Mangel von Vitamin B12 und Magnesium kommen. Diese Fälle sind zwar sehr selten, da das Risiko aber trotzdem besteht lohnt es sich bei einer längerfristigen Gabe regelmäßig die Werte zu untersuchen und ggf. durch Supplemente einen Mangel zu beheben.

Prognose

Die Lebenserwartung ist, bei der einer behandelten GERD i.d.R. nicht verkürzt, gerade bei den unkomplizierten Verlaufsformen ohne Beschädigungen. Zudem steigt der Schweregrad während der Krankheitsdauer auch nur selten an, sodass Verschlechterungen kaum zu erwarten sind.

Einzig bei der Refluxösophagitis kann es, vor allem unbehandelt, im Laufe der Krankheitsdauer zu einem Barett-Ösophagus kommen und damit auch zu einem erhöhten Risiko für Speiseröhrenkrebs. Mittels verschiedener Therapien kann dieses Risiko aber durchaus gesenkt werden.

Insgesamt kann gesagt werden, dass mithilfe von Medikamenten, Lebensstilveränderung und ggf. Operationen die Lebensqualität von GERD-Betroffenen gut erhalten werden kann und ein Leben ohne bzw. nur mit verminderten Symptomen gut erreichbar ist.

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