Milchproteinallergie

Abstrakt

Die Milchproteinallergie gilt (eher als Überbegriff) als eine durch Milchproteine ausgelöste Allergie. Wobei die allergische Reaktion nicht unbedingt durch alle Milchproteinfraktionen (Casein (αS1-Casein, αS2-Casein, β-Casein, κ-Casein & Molkenproteine (α-Lactalbumin, β-Lactoglobulin, Serumalbumine, Immunglobuline) verschiedenen Milchsorten ausgelöst werden muss, sondern auch nur einzelne der Fraktionen bei Betroffenen als problematisch gelten können. Demnach kann eine Milchproteinallergie dann spezifischer klassifiziert werden in Molkenproteinallergie oder Caseinallergie. Richtet sich die allergische Reaktion gegen die spezifischen Profile einzelner Milchsorten (Bspw. Kuhmilch oder Ziegenmilch) kann sie auch in dieser Hinsicht klassifiziert werden (Bspw. als Kuhmilchproteinallergie).

Definition

Bei der Milchproteinallergie, auch Milcheiweißallergie genannt, handelt es sich um eine Überreaktion des Immunsystems auf jegliche Proteine, die in Milch und Milchprodukten verschiedener Säugetiere vorkommen. Beispielsweise Kuhmilch, Schafsmilch, Ziegenmilch, Bullenmilch, in selteneren Fällen auch Muttermilch. Sie ist eine der am häufigsten vorkommenden Nahrungsmittelallergien bei Säuglingen und Kindern. Auf welche spezifischen Proteinfraktionen Betroffene reagieren ist dabei sehr individuell und kann nicht verallgemeinert werden. Die Milchproteinallergie ist jedoch definiert als eine Allergie, welche durch mehrere der Proteinfraktionen ausgelöst wird.

Die in fast allen Milcharten vorkommenden Milchproteine können grob in folgende Fraktionen unterteilt werden:

Casein (αS1-Casein, αS2-Casein, β-Casein, κ-Casein) & Molkenproteine (α-Lactalbumin, β-Lactoglobulin, Serumalbumine, Immunglobuline)

Pathomechanismus

Die Mechanismen, die bei einer Milchallergie zu allergischen Reaktionen führen, sind im Wesentlichen dieselben wie bei einer Kuhmilchallergie, Molenproteinallergie oder Caseinallergie. Der alleinige Unterschied liegt in der Proteinfraktion/den Proteinfraktionen, welche als Auslöser gelten: hier Milchproteine im Allgemeinen.

Man unterscheidet zwischen drei immunvermittelten Reaktionen auf Milch und Milchprodukte:

Immunglobulin E (IgE)-vermittelt, Nicht-IgE-vermittelt und gemischte Formen (IgE kombiniert mit Nicht-IgE). Bei dem Stoff Immunglobuline E handelt es sich um einen Abwehrstoff des Immunsystems (Antikörper).

IgE-vermittelte Reaktionen:

entspricht einer Typ-I-Überempfindlichkeitsreaktion, bei der die Symptome normalerweise innerhalb von Minuten bis 1 bis 2 Stunden nach der Einnahme auftreten.

Bei diesem Reaktionstyp reagiert das Immunsystem auf das Allergen mit der Herstellung von Allergieantikörpern (IgE). Eine Mastzelle mit IgE auf der Oberfläche trifft auf Allergene, gegen die der Körper sensibilisiert ist. 2 IgE-Antikörper und das passende Allergen verbinden sich (Brückenbildung) und die Mastzelle, gefüllt mit Mediatoren (zum Beispiel Histamin), gibt diese dadurch frei („Mastzellendegranulation“). Die Mediatoren lösen dann die allergische Entzündung an den Organen aus.

Die Mehrheit der Patienten mit IgE-vermittelter-Reaktionen ist gegenüber mehr als einem Milchallergen sensibilisiert, mit einer großen Variabilität in der Spezifität und Intensität der induzierten IgE-Reaktionen.

Nicht-IgE-vermittelte Formen

Zu den nicht-IgE-vermittelten Formen werden verschiedene Erkrankungen gezählt. Zum einen die durch Nahrungsproteine induzierte Enteropathie (FPE), welche in der Regel innerhalb weniger Wochen nach Einführung von Lebensmitteln mit Kuhmilchprotein auftritt, selten auch erst nach 9 bis 24 Monaten. Die Pathophysiologie der FPE ist zum aktuellen Zeitpunkt noch unklar. Eine weitere Erkrankung ist die lebensmittelproteininduzierte Proktitis/Proktokolitis (FPIAP). Dabei handelt es sich um eine gutartige Erkrankung, die ebenfalls in den ersten Lebensmonaten auftritt.

Die Pathophysiologie der FPIAP ist ebenfalls unklar. Es wird vermutet, dass eine lokale immunologische Reaktion vorliegt. Ebenso soll ein verändertes Mikrobiom möglicherweise ein entscheidender Faktor sein. Eine dritte mögliche Erkrankung wird als Enterokolitis-Syndrom (FPIES) bezeichnet.  Diese Erkrankung ist schwerwiegender als vorherige und äußert sich in starkem Erbrechen. Der Allgemeinzustand ist teilweise bedrohlich. Das sogenannte Heiner-Syndrom. Eine Hypersensitivitätsreaktion, ausgelöst durch Milch. Sie betrifft ebenfalls insbesondere Kleinkinder. Dabei ist die Lunge betroffen. Es handelt sich dabei um den Allergie-Typ-4. Es besteht eine Assoziation zur Zöliakie.

Einschub: Typ 4-Reaktion: Zellvermittelte Spättypallergie

Bei der Typ-IV-Allergie oder Allergie vom verzögerten Typ (Spättyp) setzen nach Stunden bis Tagen sensibilisierte T-Lymphozyten Lymphokine frei, welche weitere Leukozyten zum Ort des Allergens locken, woraufhin dort eine Entzündung entsteht. Sie ist die einzige zellvermittelte und antikörperunabhängige Reaktion.

Symptome

Zu den typischen Symptomen einer IgE-vermittelte Milchproteinallergie (Soforttyp) zählen:

• Urtikaria (Nesselsucht: flüssigkeitsgefüllte Schwellungen, sogenannte Quaddeln)
• Angioödem (Schwellung durch Wassereinlagerungen in der Haut, die plötzlich und meist im Gesicht auftritt, Schwellung der Lippen, der Zunge oder des Rachens)
• Juckreiz oder Kribbeln um die Lippen oder den Mund
• Engegefühl im Hals
• respiratorische Symptome (Atembeschwerden, Husten und Keuchen, Kurzatmigkeit)
• gastrointestinale Symptome (Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall)
• kardiovaskuläre Symptome (Schwindel, Verwirrtheit und Hypotonie)

Zu den Symptomen Nicht-IgE-vermittelter Milchproteinallergie (verzögerte Reaktionen/ Spättyp) zählen:

Allgemein:

• Weicher Stuhl oder Durchfall, der Blut enthalten kann
• Bauchkrämpfe
• Laufende Nase
• Wässrige Augen
• Koliken, bei Babys
• Anaphylaxie (lebensbedrohliche Reaktion, die die Atemwege verengt und die Atmung blockieren kann)

Spezifisch:

• Durch Nahrung induzierte Enteropathie (FPE): Chronischer Durchfall einhergehend mit Gedeihstörung bei Malabsorption, Erbrechen, Anämie und Hypoalbuminämie. Die Symptome einer FPE können innerhalb weniger Stunden bis zu 4 Wochen nach Beginn der Aufnahme der entsprechenden Nahrungsproteine auftreten. Mehr als die Hälfte der betroffenen Säuglinge leiden unter Erbrechen und Gedeihstörungen, einige leiden unter Blähungen und früher Sättigung. Blutige Stühle fehlen jedoch normalerweise.
• Lebensmittelproteininduzierte Proktitis/Proktokolitis: blutige Stuhlgang in den ersten Lebensmonaten, Betroffene sind ansonsten meist gesund und zeigen keinerlei Gedeihstörungen
• lebensmittelproteininduzierte Enterokolitis-Syndrom (FPIES): hypovolämische Schock und das anhaltende Erbrechen, schockartige akute Episoden
• Heiner-Syndrom: Atmungstrakt ist betroffen, wiederkehrende Lungenentzündungen, Blutarmut, Erbrechen, Bauchschmerzen, Gedeihstörungen Lungen-Hämosiderose, Blutungen im Verdauungstrakt, Anämie und mangelhaftes Wachstum. Durch Vermeidung von Milch werden die Symptome gebessert.

Während IgE-vermittellten-Reaktionen in der Regel innerhalb von Minuten bis ein bis zwei Stunden nach der Einnahme auftreten, können Nicht-IgE-vermittelt-Reaktionen bis zu 48 Stunden oder sogar eine Woche später auftreten. Letztere beziehen sich fast ausschließlich auf das Magen-Darm-System.

Diagnostik

Der Goldstandard für die Diagnose einer Milchproteinallergie, ist die doppelblinde, placebokontrollierte orale Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC). Die unverblindete orale Lebensmittelprovokation (OFC) ist weniger streng, aber gut validiert, insbesondere bei kleinen Kindern.

Achtung: inhärentes Risiko einer Anaphylaxie. Ausschließlich bei Patienten, welche diesem Risiko nicht ausgesetzt sind, dürfen Provokationstestungen durchgeführt werden.

Objektive Messungen, die sowohl in epidemiologischen Studien als auch in der klinischen Praxis routinemäßig verwendet werden, umfassen Serum-spezifisches IgE (sIgE) und Prick-Tests (SPT). Diese beiden Tests sagen die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion voraus, sind jedoch für sich genommen nicht ausreichend für die Diagnose ist.

Die molekularbasierte Allergiediagnostik ermöglicht es, jedem Patienten ein spezifisches Immunreaktivitätsprofil zuzuordnen und möglicherweise verschiedene Phänotypen zu identifizieren.

Bei Säuglingen und Kindern können spezifische IgE-Antikörper gegen alle Unterfraktionen sowohl von Kasein als auch von Molkenproteinen nachgewiesen werden. Neben B-Zell-Aktivitätsmarkern wie IgE-Antikörpern kann auch T-Zell-Aktivität gegenüber den verschiedenen Kuhmilchproteinen (sowohl Molkenproteine als auch Caseine) gefunden werden. Ersteres kann schlecht zwischen Allergie und Sensibilisierung differenzieren

Werden bei einem Bluttest hohe Serum-IgE Werte gegen Kasein nachgewiesen, gilt dies als Indiz für eine durch Caseine ausgelöste Allergie, sind die Serum-IgE Werte gegen Kasein gering könnte dies auf eine eher durch Molkenproteine ausgelöste Allergie hinweisen.

Ursachen

Wodurch eine Caseinallergie verursacht wird, insbesondere wenn Nicht-IgE-vermittelte Reaktionen vorliegen, ist überwiegend schwer nachzuvollziehen und bislang unzureichend erforscht.

Mögliche Ursachen können genetische Defekte sein, aber auch anderweitige Vorerkrankung oder psychosomatische Ursachen. Ein Magendarmtrakt, der bereits geschädigt ist, kann ein Auslöser sein, ebenfalls kann eine Verstärkung durch eine bereits vorhandene Lactoseintoleranz erfolgen.  Eine durchlässige Darmschleimhaut (Leaky Gut Syndrom) gilt auch als möglicher Auslöser.

Die Anfälligkeit für die Entwicklung von IgA-vermittelte-Reaktionen scheint mit den Unterschieden in der Zusammensetzung der Mikrobiom zusammenzuhängen und kann auch epigenetische Komponenten beinhalten. Ebenso soll die Milchverarbeitung und der familiäre Ursprung Einfluss nehmen.

Behandlung

Extensiv hydrolysierte Milchnahrungen und Aminosäurennahrungen werden zur Behandlung von Säuglingen mit Milchproteinallergien eingesetzt.

Hydrolysatproteinen wird nachgesagt, dass sie die Fähigkeit haben, allergische Symptome aufgrund des Fehlens von IgE-bindenden Epitopen zu reduzieren. Daher werden Säuglingsanfangsnahrungen, die stark hydrolysierte Proteine enthalten, von allergischen Säuglingen vertragen und für die Behandlung von Kindern mit Milchallergie-Symptomen, empfohlen.

Diese hydrolysierte Formel enthält meistens Kuhmilchproteine, die schon umfassend abgebaut wurden, sodass sie wahrscheinlich keine allergische Reaktion mehr hervorrufen können. Somit wird sie auch von Caseinallergikern vertragen.

Grundsätzlich besteht die Behandlung von Milchproteinallergien im Wesentlichen aus der Vermeidung der Aufnahme jeweiliger Allergene.

• Elemental Diät (ca. 2 Wochen nur Trinknahrung)
• Exclusions Diät (Ausschluss von Kuhmilch und Kuhmilchprodukten)

Verträglichkeit einzelner Lebensmittel

Bei einer Milcheiweißallergie werden jegliche Milchsorten und Milchprodukte nicht vertragen. Jedoch sollten Betroffene ihre individuellen Toleranzbereiche austesten. So könnten die Milch mancher Tierarten verträglicher sein als die anderer. Ebenso könnten in wenigen Fällen erhitze Milchprodukte besser vertragen werden (falls die Allergische Reaktion eher durch Molkenproteine ausgelöst wird – diese sind hitzelabil).

Allergiker reagieren oftmals besonders auf die Caseine der Kuhmilch und weniger auf die der Ziegenmilch, da die Kuhmilch einen verhältnismäßig hohen Anteil des αs1-Casein enthält. Der αs1-Casein Gehalt in Ziegenmilch ist deutlich geringer, während Muttermilch garkein αs1-Casein enthält. Man spricht von sogenannter „A2 Milch“ oder „a2 milk“ – Dies gelingt indem die Milch der Erzeugerbetriebe auf αS1-Casein getestet wird. Einige Rinderarten produzieren Milch ohne dieses Casein.

Viele Milcheiweißallergiker können Butter oder Sahne vertragen, da der Eiweißanteil in diesen Produkten sehr gering ist.

Milchersatzprodukte gelten als mögliche Alternative und können bei abschätzbarem Risiko ausprobiert werden:

• Milch Alternative: Sojadrink, Mandeldrink, Reisdrink, Cashewdrink, Haferdrink, Macadamiadrink
• Joghurt Alternative: Sojajoghurt, Kokosjoghurt, Hanfjoghurt, Cashewjoghurt, Mandeljoghurt, Lupinenjoghurt, alle Joghurt-Alternativen auf pflanzlicher Basis
• Quark Alternative: Quark auf pflanzlicher Basis
• Käse Alternative: Käse auf pflanzlicher Basis
• Schmand / Saure Sahne / Crème Fraîche Alternative: Saure Sahne auf pflanzlicher Basis
• Sahne Alternative: Sahne auf pflanzlicher Basis, Hafersahne, Sojasahne
• Butter Alternative: Margarine
• Kefir Alternative: Wasserkefir, Kombucha

Vorbeugung

Bis heute haben mehr als 15 epidemiologische Studien gezeigt, dass der Verzehr von Hofmilch, die größtenteils als rohe, nicht pasteurisierte Kuhmilch verzehrt wird, das Risiko allergischer Erkrankungen verringern kann. Diese Ergebnisse wurden in Mausmodellsystemen bestätigt. Bei dem Verzehr von immunmodulatorischen Zytokinen aus unverarbeiteter Rindermilch, kann die Entwicklung von regulatorischen T-Zellen im Menschlichen Organismus gefördert werden. Dies hat wiederum einen Einfluss auf die Toleranz im Darm, welche wiederum vor Allergien schützen kann.

Ein routinemäßiger Einsatz von Präbiotika und Probiotika zur Prävention und Behandlung von Milcheiweißallergien, darunter auch die Caseinallergie, ist zu empfehlen.

Immer mehr Beweise zeigen, dass die Darmmikrobiota zur Reifung des Immunsystems beiträgt. Ein verändertes Muster der frühen Darmbesiedelung, z. B. „Dysbiose“, soll Menschen besonders anfällig für allergische Erkrankungen machen.

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