Definition

Unter der SIBO versteht man eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO: Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Das heißt dass ein Übermaß, zumeist an Dickdarmbakterien im Dünndarm vorliegt.

Genau Prävalenzen liegen nicht vor, aber anhand von kleinen Studien wird davon ausgegangen, dass circa 2,5-22% der Menschen betroffen sind. Außerdem scheint es, als ob Frauen und ältere Menschen häufiger an einer SIBO leiden.

Pathomechanismus

Eine Dünndarmfehlbesiedlung kann auf verschiedenem Wege entstehen. Eine Möglichkeit ist, dass die Bewegung des Dünndarms, mit der der Nahrungsbrei sowie Mikroorganismen durch den Dünndarm zum Dickdarm transportiert werden, nicht richtig oder nur vermindert abläuft. Dass führt dazu, dass der Inhalt des Dünndarms länger als gewöhnlich in diesem verbleibt und so Mikroorganismen die Möglichkeit bekommen sich besser auszubreiten. Auch anatomische Veränderungen des Dünndarms oder des Magen-Darm-Trakts, wie z.B. Einengungen, Verwachsungen usw. und eine daraus resultierende längere Passagezeit des Dünndarminhalts können eine solche Ausbreitung begünstigen. Weiterhin können auch Veränderungen des Pankreassaftes, in Menge und/oder Qualität einen negativen Einfluss auf das Bakterienwachstum, vor allem im oberen Dünndarm, haben. Zuletzt können auch Immundefizite eine bakterielle Fehlbesiedlung zur Folge haben, da durch das geschwächte Immunsystem krankmachende und ungewollte Keime nur noch vermindert bekämpft werden können und sich so besser ausbreiten.

Aufgrund der Fehlbesiedlung kommt es zu verschiedenen Effekten, die die bekannten Symptome hervorrufen. So können die fehlplatzierten Bakterien dafür sorgen, dass sowohl Proteine als auch Fette nur noch vermindert aufgenommen werden. Das liegt daran, dass die Bakterien die Proteinvorstufen zerstören und so die Proteine nicht aufgenommen werden können. Zu der verminderten Fettaufnahme kommt es, da die Bakterien dafür sorgen, dass die Gallensäure im Darm vermehrt aufgenommen wird und sie so nicht mehr für die Aufnahme der Nahrungsfette zur Verfügung steht. Neben der verminderten Fettaufnahme können so auch fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) zur noch ungenügend aufgenommen werden. Weiterhin sorgen die Bakterien auch für eine verfrühte Fermentierung der Kohlenhydrate. Das kommt daher, dass die Bakterien die Kohlenhydrate nun schon im Dünndarm als „Nahrung“ nutzen können und daraus Gase wie Methan, Wasserstoff oder Kohlendioxid herstellen. Diese Gase führen dann z.B. zu einem aufgeblähten Bauch und Bauchschmerzen außerdem produzieren die Bakterien noch osmotisch wirksame Stoffe, die für eine Wasserbindung sorgen und so Durchfälle verursachen. Durch die verfrühte Metabolisierung von Eisen und Vitamin B12 kann es ebenfalls zu einem Mangel dieser Mikronährstoffe kommen was in schlimmen Fällen zu einer Anämie führen kann.

Neben dem Einfluss auf die Verdauung von Nahrungsbestandteilen hat die SIBO auch Auswirkungen auf die Darmschleimhaut. Die Bakterien und/oder von ihnen produzierte Stoffe können nämlich Schädigungen an der Dünndarmschleimhaut verursachen. Diese Beschädigungen führen zu einer erhöhten Durchlässigkeit des Darms sowie zu einer eingeschränkten Aufnahme bestimmter Lebensmittelinhaltsstoffe (z.B. sekundäre Laktoseintoleranz). Diese erhöhte Durchlässigkeit des Darms kann außerdem zu systemischen Erkrankungen führen.

Symptome

Die Symptome einer SIBO sind häufige, unspezifische Magen-Darm-Beschwerden wie z.B. Bauchschmerzen, Aufstoßen, Blähungen, Diarrhoe und Übelkeit. Außerdem kann es zu sogenannten Fettstühlen kommen. In extremen Fällen kann es zudem zu einer Malabsorption, also einer mangelhaften Aufnahme, von Fetten, Proteinen und Mikronährstoffen und damit zu einer Unterversorgung kommen. So zum Beispiel eine Anämie oder eine Unterversorgung mit Vitamin B12. Die Symptome einer Anämie können sehr unspezifisch sein, so z.B. Schwäche, Müdigkeit oder Schwindel. Die Symptome eines Vitamin B12-Mangels sind ebenfalls unspezifisch und ähneln der einer Anämie stark, es kommt ebenfalls zu Schwäche, Erschöpfung und Blässe. In schweren Fällen kann es auch zu Nervenproblemen kommen. Weiterhin kann auch die verminderte Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen zu Mangelerscheinungen führen, welche Symptome Auftreten ist abhängig vom fehlenden Vitamin.  

Die verringerte Aufnahme von Proteinen kann dazu führen, dass nicht-entzündliche Krankheiten der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts auftreten. Zudem kann die die Dünndarmbewegung gestört werden und Beschwerden wie Brechreiz, Appetitlosigkeit und Blähungen werden verstärkt.

Nicht zuletzt können Betroffene auch psychische Probleme entwickeln, da regelmäßige Schmerzen, Durchfälle und Co. sehr belastend sein können.

Diagnostik

Die Diagnose besteht aus verschiedenen Schritten und Untersuchungen.

An erster Stelle steht die Anamnese. Dabei werden vom Arzt die typischen Symptome, wie z.B. Bauchschmerzen oder Aufstoßen und deren auftreten abgefragt. Typisch ist hier, wenn während Nüchternphasen kaum bzw. keine Beschwerden vorhanden sind und die Symptome erst 1-2 Stunden nach der ersten Mahlzeit des Tages auftreten. Vor allem nach kohlenhydratreichen Mahlzeiten sind die Beschwerden besonders stark. Weiterhin erkundigt sich der Arzt auch nach der medizinischen Vorgeschichte, wie z.B. über akute bzw. chronische Erkrankungen und vorangegangene Krankheiten, da gewisse Krankheiten die Entstehung einer SIBO begünstigen können bzw. häufig in Kombination auftreten. 

Besteht nach der Anamnese der Verdacht auf eine SIBO wird in den meisten Fällen ein Atemtest durchgeführt. Bei diesem wird eine genaue Menge Lactulose oder Glukose aufgenommen und dann in regelmäßigen Abständen der Wasserstoff- und ggf. Methan-Gehalt in der Ausatemluft gemessen. Da bei der SIBO durch die große Anzahl an Bakterien diese auch vermehrt Gase bilden, findet man dann bei Betroffenen einen deutlich höheren Anteil an Wasserstoff oder Methan in der Ausatemluft. Der Test ist positiv, wenn es einen einzelnen, sehr starken Anstieg von Wasserstoff und/oder Methan in der Atemluft gibt oder wenn nach einem anfänglichen Peak nach einiger Zeit ein zweiter Anstieg messbar ist. Um eine möglichst genaue und sichere Messung durchführen zu können sollten Patienten vor der Messung nüchtern erscheinen. Wichtig ist ebenfalls, dass der Methan-Wert auch mitgemessen wird, da bei manchen Patienten eine reine Wasserstoff-Messung ein negatives Ergebnis liefern könnte, obwohl eine SIBO vorhanden ist. Zwar wird der Atemtest am häufigsten und auch als erste Maßnahme durchgeführt, jedoch ist er nicht sehr sensibel noch spezifisch. Der Goldstandard für eine Diagnose ist daher eigentlich die Bakterienentnahme aus dem Dünndarm. Dabei wird endoskopisch eine Flüssigkeitsprobe aus dem Dünndarm entnommen und dann die Menge der Mikroorganismen bestimmt. Dies ist jedoch sehr aufwendig, da die Probenentnahme unter strengen hygienischen sowie anaeroben Bedingungen (ohne Sauerstoff) erfolgen muss, da ansonsten die Probe verfälscht werden könnte. Überschreitet die gemessene Organismen-Anzahl einen Wert von über 103 Organismen/ml bzw. 105 Organismen/ml liegt eine SIBO vor. Der genaue Grenzwert wird noch diskutiert. Da es sich hierbei um einen aufwendigen Eingriff handelt wird meistens zuerst ein Atemtest gemacht und erst bei Unstimmigkeiten, Problemen etc. eine Probenentnahme durchgeführt.

Weiterhin sind auch laborchemische Untersuchungen möglich, jedoch weisen SIBO-Patienten nicht immer veränderte Werte auf, weshalb es als alleiniges diagnostisches Tool eher ungeeignet ist. Gerade in schweren Fällen lassen sich aber durchaus Änderungen messen, so z.B. die Anämie, Vitamin-Mängel (Vitamin B12, A, D, E, K), ein Eisenmangel oder eine Hypalbuminämie, also ein Mangel des Eiweißes Albumin im Blut.

Schlussendlich ist es auch wichtig andere Erkrankungen, wenn vorhanden, zu diagnostizieren, da diese entweder SIBO-ähnliche Symptome hervorrufen oder der Grund für eine SIBO sein könnten. Das ist wichtig, um die Erkrankungen zu therapieren und ggf. den Auslöser der SIBO zu behandeln. Ansonsten könnte es dazu kommen, dass zwar die SIBO behandelt wird, aber regelmäßig wiederkommt, da das Grundlegende Problem nicht gelöst wurde. Häufige Differentialdiagnosen sind Zöliakie, chronische Pankreatitis, chronisch-entzündliche Magen-Darm-Erkrankungen oder das Reizdarmsyndrom. Häufige Ursachen der SIBO werden im folgenden Kapitel genannt.

Ursachen

Es gibt die verschiedensten Gründe für eine SIBO-Erkrankung. Eine SIBO kann auch aus ungeklärten Gründen entstehen, zumeist liegen aber Risikofaktoren und Begünstigen vor, die das Auftreten einer deutlich wahrscheinlicher machen.

Ein Risikofaktor ist z.B. die Langzeitbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Diese sorgen für eine verringerte Magensäure, was wiederrum zu einer erhöhten Bakterienanzahl im Speisebrei führen kann welche so in den Dünndarm gelangen.

Weiterhin begünstigen auch Erkrankungen und Operationen, die die Bewegungen des Dünndarms beeinträchtigen die Entstehung einer SIBO. So z.B. die autonome diabetische Neuropathie (Beschädigte Nerven der inneren Organe), Sklerodermie (Erkrankung von Bindegewebe), chronische intestinale Pseudoobstruktion (Bewegungsstörung des Darms), Dünndarmdivertikel oder das Reizdarmsyndrom.

Weiterhin können auch anatomische Veränderungen durch Krankheiten oder Operationen eine SIBO begünstigen. So können z.B. das Schlingensyndrom (Komplikation nach einer kompletten/teilweisen Entfernung des Magens), Dünndarmdivertikel, Obstruktionen, „blind loop syndrome“ (krankhafte Veränderung des Dünndarms), die Strahlenenteritis (Schädigungen des Darms aufgrund von Strahlen), ein Magenbypass und noch viele weitere ähnliche Krankheiten oder Operationen das Risiko einer SIBO steigern.

Weiterhin gibt es noch viele weitere Risikofaktoren, die statistisch das Risiko einer SIBO erhöhen, dazu gehört die Schilddrüsenunterfunktion, Parkinson, koronare Herzkrankheiten, das Restless-Leg-Syndrom, Rosazea (Hauterkrankung) aber auch AIDS, eine chronische Pankreatitis, Fibromyalgie, Zöliakie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen und viele weitere Erkrankungen.

Schulmedizinische Behandlung der SIBO

Die Behandlung der SIBO ist stark davon abhängig, ob eine Vorerkrankung und/oder anatomische Veränderung vorliegt oder nicht. Sollte eine Erkrankung zugrunde liegen, sollte diese zuallererst, sofern möglich, therapiert werden. Meistens kommen dabei Tabletten oder Operationen zum Einsatz.

Die eigentliche Therapie der SIBO beginnt dann mit der Behandlung der Bakterienüberwucherung. Dafür werden häufig Antibiotika eingesetzt. Diese sollen die Bakterienzahl im Dünndarm verringern und so die Beschwerden und Symptome lindern. Meistens werden die Antibiotika über einen Zeitraum von 7-10 Tagen verschrieben, ggf. kann aber auch eine längere Therapie von Nöten sein. So können die Beschwerden meistens für mehrere Monate verbessert werden. Das Mittel der Wahl ist Rifaximin da es am besten untersucht ist. Es zeigt kaum Resistenzen und die meisten SIBO-Betroffenen sprechen gut auf das Mittel an. Möglich sind aber auch Neomycin, Doxycylin, Amoxicillin oder Ciproxin. Trotz Antibiotika kommt es häufig zu einer erneuten SIBO. Nach 9 Monaten nach der Antibiotika-Therapie benötigen 44% eine erneute Therapie.

Neben der Antibiotika-Therapie spielt die Ernährungsumstellung bei der Therapie eine wichtige Rolle. Eine angepasste Ernährung soll dafür sorgen, dass langfristig keine SIBO mehr Auftritt und auf eine regelmäßige Antibiotika-Gabe verzichtet werden kann. Wie diese Ernährung aussieht, wird im Folgenden erläutert.

Ernährung bei SIBO

Die Ernährungstherapie spielt bei der SIBO eine entscheidende Rolle und gilt als langfristig wirksamster Schritt. Zwar gibt es nur wenige klinische Studien zur Wirksamkeit bei der SIBO, aber in der Praxis hat sich die Ernährungsumstellung als sehr wirksam herausgestellt. Ob mit der Umstellung schon während der Antibiotika-Therapie oder erst danach angefangen wird, wird im Moment noch diskutiert.

Ziel der Ernährungsumstellung ist es, den Bakterien ihre Nahrungsquelle zu entziehen und so die Symptome zu lindern. Das Hauptaugenmerk liegt dabei vor allem auf den Kohlenhydraten, da diese die wichtigste Nahrung der Bakterien darstellt. Von Relevanz sind hierbei vor allem die fermentierbaren Kohlenhydrate, besonders die Polysaccharide aber auch die Oligosaccharide.

Polysaccharide findet man vor allem in Form von Stärke, Amylose, Amylopektin oder modifizierter Stärke. Diese sind in allen Formen von Getreide und daraus hergestellten Produkten sowie Hülsenfrüchten, Kartoffeln und Süßkartoffeln zu finden. Als resistente Stärke liegen Polysaccharide ebenfalls in Getreide und Hülsenfrüchten sowie in unreifen Bananen vor. In Form von Inulin sind sie in Artischocken, der Schwarzwurzel und der Zichorienwurzel zu finden.

Oligosaccharide liegen oft als Fruktane, Galactooligosaccharide, in wasserlöslichen, gut fermentierbaren Nahrungsfasern und als Pektin vor. Enthalten sind diese Stoffe vor allem in Zwiebeln, Knoblauch, Weizenprodukten, Früchten, Gemüse, Hülsenfrüchten sowie in Kartoffeln.

Mono- und Disaccharide sind nicht von so großer Relevanz, da diese schon am obersten Teil des Dünndarms aufgenommen werden und daher nicht als Nahrung für die Bakterien dienen können. Die Ausnahme stellen dabei Fruktose und Laktose dar. Fruktose kann nämlich, auch bei gesunden Menschen, nur in einem eingeschränkten Rahmen aufgenommen werden und Laktose wird ebenfalls nur eingeschränkt gespalten und damit für die Aufnahme verfügbar gemacht. Das führt dazu, dass beide Zuckerarten eher schlecht verträglich sind.

Um eine SIBO langfristig zu verhindern und Symptome zu lindern sollte also auf Polysaccharide und Oligosaccharide so gut wie möglich verzichtet werden und eine möglichst laktose- und fruktosearme Ernährung erfolgen. Dabei sollte beachtet werden, dass diese Reduktion auch zu einem Kaloriendefizit führen könnte, also weniger Kalorien aufgenommen werden als benötigt was längerfristig eine Gewichtsabnahme verursacht. Um dies zu verhindern, sollte die aufgenommene Menge der Fette sowie der Proteine erhöht werden. Je nach vorliegenden Beschwerden sollten dann auch weitere Modifikationen vorgenommen werden. So sollte bei einem Fettstuhl die Fettzufuhr durch MCT-Fette erfolgen. Das sind mittelkettige Fettsäuren, die besonders verträglich sind, aber auch genügend Energie liefern. Werden nur unzureichend Proteine im Darm aufgenommen kann ein kurzfristiger Einsatz von niedermolekularen oralen Nahrungssupplementen erfolgen. Diese sind besonders verträglich und besitzen alle nötigen Inhaltsstoffe. Je nach Mikronährstoff-Mangel kann eine zusätzliche Supplementierung der fehlenden Nährstoffe nötig sein.

Wie diese ganzen Ernährungsanpassungen nun konkret aussehen können, ist sehr individuell und noch gibt es keine spezifische „SIBO-Diät“. Häufig empfohlen wird aber die sogenannte „Specific Carbohydrate Diet“ (SCD), auch „spezifische Kohlenhydrat-Diät“ genannt, empfohlen. Diese Diät wird momentan zur Behandlung der CED (chronisch-entzündliche Darmerkrankung) diskutiert, berücksichtig aber auch alle Empfehlungen einer SIBO-angepassten Ernährung. Zwar gibt es keine Studien, die die Wirksamkeit belegen, jedoch wird sie häufig trotzdem empfohlen da sie zur Beschwerdekontrolle beitragen kann. Als alleinige Therapie dient die SCD aber nicht. Lebensmittel, die bei dieser Diät empfohlen werden, sind vor allem solche tierischen Ursprungs, also Fleisch, Fisch, Eier, Weich- und Hartkäse sowie laktosefreie Milch- und Milchprodukte. Weiterhin ist auch Gemüse, Salat sowie reifes Obst, Nüsse und Samen, Öle und Fette, Gewürze und Kräuter sowie glukosereiche Süßungsmittel erlaubt. Nicht empfohlen werden bei dieser Diät hingegen sämtliche Getreidesorten sowie Reis, Quinoa, Amaranth und daraus hergestellte Produkte. Aber auch laktosehaltige Produkte, sehr stärkehaltige Gemüsesorten wie Kartoffeln oder Süßkartoffeln und Honig sowie andere fruktosreiche Süßungsmittel wie Agavensirup sollten gemieden werden.

Neben der SCD-Diät wird ebenfalls eine FODMAP-arme Diät diskutiert. FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole) befinden sich vor allem in Süßigkeiten Brot, Milchprodukten, Steinobst, Kohl sowie Kaugummis, Weingummis, Speiseeis und in anderen Produkten in denen sie als Süßungs- oder Feuchthaltemittel genutzt werden. Auch hier gibt es keine Belege, dass eine FODMAP-Reduktion wirksam ist, man geht aber davon aus, da die FODMAPs schon im oberen Dünndarm abgebaut werden und so Symptome verursachen können.

Es wird deutlich, dass aufgrund fehlender Studien und z.T. sehr stark einschränkender Diäten eine allgemeine Empfehlung nicht gegeben werden kann. Es sollte für jeden SIBO-Betroffenen eine individuelle Ernährung gefunden werden, die sowohl die Symptome lindert als auch mit dem Alltag und der Lebensweise der Betroffenen vereinbar ist. Deshalb ist es wichtig, dass Betroffene engmaschig mit Ernährungsfachkräften sowie Haus- bzw. Fachärzten zusammenarbeiten, um eine optimale und bedarfsdeckende Ernährung zu finden und Mangelerscheinungen auszuschließen. Schlussendlich ist auch noch wichtig zu erwähnen, dass während der beschwerdefreien Zeit nicht unbedingt eine kohlenhydratarme Ernährung per se notwendig ist und z.B. mittels Obst, laktosefreier Milch und Milchprodukte sowie kleinen Portionen Hülsenfrüchte eine Kohlenhydrat-Aufnahme von 100g am Tag möglich ist.

Komplementäre Behandlung der SIBO

Neben der Antibiotika-Therapie besteht auch die Möglichkeit mit pflanzlichen Produkten eine SIBO zu behandeln. Das liegt daran, dass einige pflanzliche Inhaltsstoffe ähnliche antibiotische Wirkungen wie die pharmazeutischen Mittel aufweisen. Zu den möglichen pflanzlichen Produkten zählen z.B. Allicin (Knoblauchextrakt), Oregano, Zimt, Neem, Berberitze, Pau d’Arco und noch viele weitere Kräuter. Ob statt einer Antibiotika-Therapie eine Behandlung mit pflanzlichen Alternativen erfolgt, sollte immer mit dem zu behandelnden Haus- bzw. Facharzt abgeklärt werden. Einige Studien konnten aber schon nachweisen, dass eine Therapie mit den richtigen Kräutern ebenfalls sehr effektiv sein kann.

Weiterhin gibt es noch die Option der Pro- und Präbiotika. Gerade der Einsatz von Probiotika ist bei einer SIBO aber umstritten, da es auch hier nur wenige gute Studien gibt, die aufgrund ihres Studiendesigns keine klaren Ergebnisse liefern. So gibt es zwar Studien, die einen positiven Effekt auf die Entstehung sowie die Symptome einer SIBO haben, jedoch sind diese nur eingeschränkt zu nutzen. So zeigen sich in einigen Studien auch negative Effekte. Es wird vermutet wird, dass mit den Probiotika auch die ungewollten Bakterien „gefüttert“ werden und sich so eine SIBO eher festigt statt bessert.

Prognose

Die Prognose der SIBO ist leider sehr stark davon abhängig ob und welche Erkrankungen und/oder Operationen Auslöser der Erkrankung sind, weswegen keine genaue Prognose gegeben werden kann. Leider tauchen bei den meisten Patienten nach einer SIBO-Therapie nach einiger Zeit wieder Symptome auf, weshalb im Moment die Ernährungsumstellung die einzige Möglichkeit darstellt über einen längeren Zeitraum beschwerdefrei zu leben. Danke der stetigen Forschung und dem immer bessere werdenden Verständnis des Mikrobioms besteht aber in Zukunft die Möglichkeit, dass neue Therapieansätze gefunden werden können.

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